A.M.H. Kramer - Student Diergeneeskunde

en D.J. Houwers - Specialist Veterinaire Microbiologie, Hoofd VMDC, Faculteit der Diergeneeskunde.

Tijdschrift Diergeneeskunde 1999, deel 124.

Samenvatting

Praktiserende dierenartsen en hun assistenten lopen het risico door patiënten te worden gebeten. Deze 'ongelukken' worden meestal door honden en katten teweeggebracht en worden tot de beroepsrisico's gerekend.

Dat bijtwonden en met name bijtwondinfecties vervelende gevolgen kunnen hebben, heeft menig dierenarts aan den lijve mogen ondervinden.

Er is in de laatste jaren meer inzicht verkregen in een nieuwe bacteriële infectie, die bij bijtwonden op kan treden en niet alleen zeer ernstige lokale, maar zelfs levensbedreigende systemische consequenties kan hebben.

Het betreft infecties met de bacterie Capnocytophaga canimorsus. Een adequate wondbehandeling is uiteraard bij alle bijtwonden van cruciaal belang, maar bij een Capnocytophaga canimorsus-infectie zelfs van levensbelang.

Na een korte bespreking van honden- en kattenbeten bij de mens in het algemeen, wordt ingegaan op wat tot nu toe bekend is van Capnocytophaga canimorsus en op de geëigende profylactische maatregelen.

Bijtwonden en wondinfecties in het algemeen

Elk jaar worden er in Nederland ongeveer 50.000 mensen door de huisarts en/of op de EHBO van een ziekenhuis behandeld i.v.m. een bijtwond. De meeste bijtwonden worden veroorzaakt door honden of katten. De door honden toegebrachte bijtwonden leiden meestal tot hematoomvorming, weefselnecrose en grillige wondranden (stomp trauma). Bij kattenbeten is er vaak sprake van diepe steekkanalen (scherp trauma). Dit soort wonden vormen uitstekende voedingsbodems voor bacteriën.

De kans dat er een ontsteking van de wond optreedt, hangt o.a. in sterke mate af van tijdige - adequate - wondbehandeling. In 85% van de bijtwonden zijn vóór de wondbehandeling potentieel pathogene bacteriën aanwezig. Potentieel pathogene bacteriën, die veel in bijtwonden voorkomen zijn Pasteurella multocida, coagulasepositieve stafylokokken en obligaat anaërobe bacteriën.

Over het algemeen blijkt dat tot ongeveer 20% van de bijtwonden door honden en tot 50% of meer van die door katten bij niet adequate behandeling ontstoken raakt.

Voor de behandeling van bijtwonden bij de mens is een algemene richtlijn voorgesteld. Deze geeft criteria op grond waarvan profylactisch antibiotica gegeven zouden moeten worden.

Deze criteria hebben betrekking op de aard (diepe wond), de lokalisatie (handen of gezicht) en de ouderdom van de bijtwond op het moment van behandelen (ouder dan 8 uur). Voorts wordt het behoren tot bepaalde risicogroepen (bijv. mensen met verminderde weerstand, zoals diabetes-mellitus-patiënten) meegewogen.

Omtrent het preventief gebruik van antibiotica bestaat echter geen consensus. Zo spreken sommige auteurs zich, mede gezien het Capnocytophaga canimorsus-risico, uit voor een minder restrictieve benadering.

Capnocytophaga Canimorsus

Een potentieel pathogene bacterie in bijtwonden, waarover tot nu toe nog maar relatief weinig bekend is, is Capnocytophagga canimorsus.

Een wondinfectie met deze bacterie kan tot ernstige lokale problemen leiden, maar bovendien is er een grote kans op een fulminant verlopende sepsis, waarbij diffuse intravasale stolling (DIS) en multi organ failure (MOF) kunnen optreden. Door verbeterde diagnostische methoden is er de laatste tijd steeds meer bekend geworden over deze kiem.

In 1961 isoleerden de Centers for Disease Control (CDC) voor het eerst een bepaalde slecht groeiende, koolzuurminnende, Gram-negatieve bacterie die tot de DF-2 groep (dysgonic fermenters) werd gerekend. Er volgden meer isolaties en enkele jaren geleden kreeg de kiem zijn huidige naam Capnocytophagga canimorsus.

Inmiddels zijn er diverse casuïstische mededelingen en andere publicaties verschenen waaruit het volgende blijkt.

De eerste symptomen bij een lokale wondinfectie door Capnocytophaga canimorsus zijn meestal weinig specifiek: braken, diarree, spierpijn en algehele malaise. Er kan rondom de wond en eventueel naar regionaal uitbreidende intravasale stolling optreden met weefselversterf als gevolg. Als dit bijvoorbeeld in een ledemaat optreedt, kan amputatie noodzakelijk zijn. Vooral bij patiënten met een verminderde weerstand door bekende of onbekende oorzaak, kan vanuit een lokale infectie vrij snel een sepsis optreden. Hierbij ontstaan vaak eerst maculo-papuleuze veranderingen in de huid, erytheem en/of petechiae en vervolgens, afhankelijk van het zwaarst getroffen orgaan, symptomen zoals acuut nierfalen, acute ernstige benauwdheid en zelfs shock. In feite kunnen allerlei organen ernstige schade oplopen als gevolg van de optredende DIS met de daarbij horende functionele symptomen MOF.

Minder vaak voorkomende implicaties zijn: acute myocardiale necrose, endocarditis, meningitis, artritis, pleuritis en oogontstekingen.

De mortaliteit van mensen waarbij een Capnocytophaga canimorsus-infectie is vastgesteld bedraagt 30%, ondanks medische interventie (!). Capnocytophaga canimorsus is vrij moeilijk uit de wond te isoleren. Bij sepsis is het aantonen relatief gemakkelijk, maar het resultaat van de bloedkweek komt dan meestal te laat. Hoeveel slachtoffers er precies zijn, is natuurlijk niet bekend; lang niet alle humane doodsoorzaken worden onderzocht.

De bacterie werd bij 16% en 18% van de onderzochte honden en katten in het mondslijmvlies aangetroffen. In werkelijkheid zullen deze percentages hoger uitvallen, omdat de bacterie zich moeilijk laat isoleren uit de totale mondflora. Derhalve wordt verondersteld dat Capnocytophaga canimorsus tot de normale mondflora van honden en katten behoort.

Een infectie met Capnocytophaga canimorsus kan dus tot stand komen via bijtwonden. Verder blijkt dat ook krabwonden veroorzaakt door katten, of het likken van huidlaesies ('open benen') door honden, tot infecties kunnen leiden. Bij ongeveer 90% van de Capnocytophaga canimorsus-infecties bij de mens is er een duidelijke relatie te leggen met honden of katten; bij ruim 50% is sprake van een bijtincident, bij bijna 10% een krabincident en bij bijna 30% is alleen sprake van contact met dieren zonder bekende verwonding.

Bij de resterende 10% is de infectiebron onbekend. In die gevallen waarbij er een relatie is gelegd met een dier, betreft het in grote meerderheid honden.

Bij ongeveer 60% van de infectiegevallen is er sprake van één of meerdere predisponerende factoren zoals splenectomie, alcoholmisbruik, chronische longproblemen of leverziekten, of weerstandsvermindering, o.a. door het gebruik van corticosteroïden.

Echter, in 40% van de gevallen is er voorzover bekend geen sprake van predisponerende factoren. Dat er geen sprake hoeft te zijn van een verminderde weerstand, blijkt ook uit een recente beschrijving van 4 patiënten in het academisch ziekenhuis van Groningen.

De incubatietijd van een infectie met Capnocytophaga canimorsus gerelateerd aan een bijt- of krabwond kan variëren van 2 á 3 dagen tot zelfs 2 á 4 weken.

Het stellen van de diagnose is niet eenvoudig. Het is dan ook noodzakelijk om bij een verdenking van infectie van een bijtwond deskundige hulp in te roepen. Voor de behandeling van Capnocytophaga canimorsus-infecties bij mensen worden meestal amoxycilline-clavulaanzuur of doxycycline als eerste keus gebruikt. Er is resistentie gevonden voor o.a. trimethoprim en de aminoglycosiden.

Recent is tevens gevonden dat ß-lactamase-vorming kan voorkomen. Antibiotische therapie is nooit 100% effectief; het resultaat hangt in sterke mate samen met het moment van inzet. De behandeling moet - uiteraard - zo snel mogelijk worden gestart.

Door de vereiste specifieke diagnostiek en het toepassen van antibiotica wordt het voorkomen van Capnocytophaga canimorsus-infecties zeer waarschijnlijk onderschat. In Nederland zijn tot nu toe 9 gevallen beschreven. In Denemarken is een schatting van één geval per 2 miljoen inwoners per jaar gemaakt. Wanneer dit naar ons land geëxtrapoleerd zou worden, zou er sprake zijn van minimaal 8 gevallen per jaar.

Bijtwonden en antibiotica

In het algemeen is de kans op een wondinfectie bij een bijtwond groot. Een wondinfectie veroorzaakt behalve fysieke schade en ongemak ook extra kosten door een langer durende behandeling en eventueel - langer - werkverzuim en uiteindelijk een grotere kans op restverschijnselen / functieverlies. En er kan dus ook nog een adder onder het gras zitten in de vorm van Capnocytophaga canimorsus.

Dit is vooral een gevaar gebleken voor mensen met bepaalde risicoverhogende factoren, maar toch ook voor 'gezonde' personen. De kans op het oplopen van de infectie is ogenschijnlijk niet zo hoog, maar hier tegenover staan echter wel de ernstige consequenties, zeker als de infectie niet snel genoeg onderkend en behandeld wordt.

In principe is een groot deel van alle bijtwondinfecties, inclusief die door Capnocytophaga canimorsus, te voorkomen door een adequate wondbehandeling bestaande uit onmiddellijk uitspoelen met veel water en bij oppervlakkige wonden desinfecteren met povidine-jodium.

Bij diepere wonden dient onverwijld wondtoilet te worden toegepast, gevolgd door het aanbrengen van een nat verband en het geven van rust (bijv. een mitella). Tenslotte moet, afhankelijk van de omstandigheden, een adequate antibioticumprofylaxe worden overwogen. Binnen 3 uur na het ontstaan van de wond kan worden volstaan met een eenmalige toediening. Indien later met de toediening wordt begonnen moet een kuur van enige dagen worden verstrekt.

Volgens de eerdergenoemde richtlijn is antibioticumprolaxe globaal geïndiceerd bij bijtwonden aan handen of gezicht, of bij wonden die bij de behandeling al langer dan 8 uur bestaan, of als er sprake is van risicoverhogende factoren bij de patiënt. In de andere gevallen, bijv. ondiepe bijtwond in weke delen, niet.

Het is evident dat dierenartsen en dierenartsassistenten een substantieel hoger risico lopen op bijtwonden. Daarbij komt dat dierenartsen gewoonlijk niet zo snel naar hun huisarts stappen. Voorts zijn huisartsen over het algemeen terughoudend m.b.t. het voorschrijven van antibiotica. Eén en ander zou er toe kunnen leiden, dat in bepaalde gevallen antibioticumprofylaxe dan wel -therapie achterwege blijft, hoewel dat eigenlijk wel geïndiceerd zou zijn.

Gelet op bovenstaande is het verstandig om elke bijtwond een zorgvuldige wondbehandeling te geven en vervolgens af te wegen of antibioticumprofyiaxe geïndiceerd is. Bij bijtwonden waarbij zich al verschijnselen van wondinfectie voordoen, is antibioticumtherapie zonder meer geïndiceerd.

Indien tot het toepassen van antibiotica wordt besloten, dan is bijv. amoxycilline met clavulaanzuur een goede keus, gezien het brede spectrum (incl. obligaat anaërobe kiemen en Capnocytophaga canimorsus) en het neutraliseren van eventueel aanwezige ß-lactamase-activiteit.

Of bijtwonden door hond of kat bij hond of kat tot Capnocytophaga canimorsus-infecties kunnen leiden is niet bekend.

Bartonella Henselae

Kattenkrabziekte of 'cat-scratch disease or fever' werd in 1950 beschreven. Buiten krabletsels (>90%) kan dit syndroom eveneens veroorzaakt worden door bijten of likken of door direct contact. Naast de kat die de voornaamste besmettingsbron is, kunnen ook andere huisdieren, zoals de hond, dit syndroom veroorzaken.

De voornaamste bacteriële agentia werden tijdens de jaren 90 geïdentificeerd: Bartonella (Rochalimea) henselae, Bartonella clarridgeiae en Afipia felis. De eerst genoemde komt het meest frequent voor (meer dan 80% van de gevallen). Deze kiem komt bij de kat (reservoirgastheer) voor in de rode bloedcellen en veroorzaakt bacteriëmie, die meestal asymptomatisch verloopt.

Katten zijn drager van de Bartonella henselae-bacterie en kunnen hoge aantallen levende bacteriën in het bloed hebben zonder zichtbare ziekteverschijnselen. Uit onderzoek is gebleken dat 22% van de katten de bacterie in het bloed heeft en dat ongeveer de helft van de onderzochte katten antistoffen heeft tegen Bartonella henselae. Dit betekent dat ze de bacterie een keer in hun leven in het bloed gehad hebben.
Besmette katten kunnen de bacterie 2 tot 12 maanden nadat ze zelf besmet zijn, nog steeds verspreiden. Katten kunnen elkaar onderling via vlooien besmetten.

Het is niet duidelijk of de mens ook via een vlo besmet kan worden. Wel is zeker, dat de mens besmet wordt met Bartonella henselae via een krab of een beet of contact met speeksel van een kat.
De mate van besmettelijkheid is niet precies bekend. Contact met een kat met vlooien zorgt wel voor een verhoogde kans om de ziekte op te lopen. Vooral vrouwtjeskatten jonger dan 2 jaar kunnen de bacterie bij zich dragen. Kattenkrabziekte kan niet tussen mensen worden overgedragen.

Ook teken dragen veelal de bacterie bij zich, maar er is niet bekend of er mensen besmet geraakt zijn via tekenbeten.

Kattenkrabziekte bij mensen met een goede weerstand is vaak een onschuldige, soms met koorts gepaard gaande ziekte, die meestal vanzelf overgaat. Het begint vaak met één of meerdere knobbeltjes (2-3 mm) op de huid in de buurt van de krab of beet. Dit worden al snel blaasjes met na enkele dagen een korstje erop. Hierna verdwijnen de plekjes weer. Soms heeft men dit niet eens gemerkt.
Na ongeveer twee weken kunnen de lymfeklieren groot en pijnlijk worden (lymfeklierontsteking of lymfadenitis). Er kan zich in de lymfeklier een abces vormen. Wanneer men echter contact met speeksel of de beet of krab in het oog heeft opgelopen, kan er een fikse ontsteking van de slijmvliezen rond het oog optreden. Soms leidt dit tevens tot een ontsteking van de lymfeklier bij het oog, waardoor een abces kan ontstaan. Deze lymfeklierontsteking kan weken tot maanden aanhouden (gemiddeld 6 weken), maar verdwijnt uiteindelijk in het geheel spontaan.

Bij ⅓ van de patiënten gaat de ziekte in de eerste dagen tot weken gepaard met koorts, hoofdpijn en algemeen ziek zijn.
Bij 2% van de patiënten kan de ziekte leiden tot een hersenvliesontsteking, waarbij men een verlaagd bewustzijn of zelfs coma en stuipen kan krijgen.
Bij mensen met een verminderde weerstand verloopt de ziekte vaak ernstiger. Hierbij vindt men in eerste instantie vaak knobbeltjes en bloedingen in de huid, lever en milt. Deze kunnen met koorts en algemeen ziek zijn gepaard gaan en soms zelfs tot de dood leiden.